高額療養費制度

どんな制度なの?
説明

高額療養費制度とは…

高額療養費制度は、医療費が高額になった場合の経済的な負担を軽くするために、医療機関に支払った医療費の一部が支給される制度です。この制度では、月のはじめから月末までの1ヵ月の医療費の自己負担に限度額が定められ、その額を超えた医療費の支給が受けられます。

誰が使えるの?

全身性強皮症の患者さんで主に利用されるのは、以下の場合のような難病医療費助成制度の対象とならない患者さんです。
  • 重症度が軽症の場合に、難病医療費助成制度の軽症高額への申請をするまでの間の患者さん
  • 重症度が軽症の場合に、軽症高額の基準にあてはまらない患者さん

そのほかにも、難病医療費助成制度の対象とならない全身性強皮症以外の病気やケガの医療費がかかった場合など、月のはじめから月末までの1ヵ月の医療費が自己負担の限度額を超えた場合に利用することができます。また、1つの医療機関等での自己負担では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担(70歳未満の場合は21,000円以上であることが必要です)を合算することができます。この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の対象となります。

自己負担の限度額は年齢と所得によって決まります。

月のはじめから月末までの1ヵ月に支払う医療費の限度額は、年齢(70歳未満か70歳以上か)と所得によって決まります。70歳以上の方は、外来だけに限った限度額も定められています。

● 70歳未満の方

所得区分 自己負担限度額(月額)
入院および世帯単位の外来 4回目以降
年収 約1,160万円~
健保:標準報酬月額83万円以上
国保:旧ただし書き所得901万円超
252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
年収 約770万~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万~79万円
国保:旧ただし書き所得600万~901万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
年収 約370万~約770万円
健保:標準報酬月額28万~50万円
国保:旧ただし書き所得210万~600万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
年収 ~約370万円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保:旧ただし書き所得210万円以下
57,600円 44,400円
住民税非課税者 35,400円 24,600円
自己負担限度額(月額)
所得区分 入院および世帯単位の外来
年収 約1,160万円~
健保:標準報酬月額83万円以上
国保:旧ただし書き所得901万円超
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
年収 約770万~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万~79万円
国保:旧ただし書き所得600万~901万円
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
年収 約370万~約770万円
健保:標準報酬月額28万~50万円
国保:旧ただし書き所得210万~600万円
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
年収 ~約370万円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保:旧ただし書き所得210万円以下
57,600円
住民税非課税者 35,400円
自己負担限度額(月額)
所得区分 入院および世帯単位の外来
年収 約1,160万円~
健保:標準報酬月額83万円以上
国保:旧ただし書き所得901万円超
140,100円
年収 約770万~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万~79万円
国保:旧ただし書き所得600万~901万円
93,000円
年収 約370万~約770万円
健保:標準報酬月額28万~50万円
国保:旧ただし書き所得210万~600万円
44,400円
年収 ~約370万円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保:旧ただし書き所得210万円以下
44,400円
住民税非課税者 24,600円

● 70歳以上の方

所得区分 自己負担限度額(月額)
外来(個人ごと) 外来+入院(世帯ごと)
1~3回 4回目以降



Ⅲ 年収約1,160万円~
健保:標準報酬月額83万円以上
国保・後期:課税所得690万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
Ⅱ 年収約770万円~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万円以上
国保・後期:課税所得380万円以上
167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
Ⅰ 年収約370万円~約770万円
健保:標準報酬月額28万円以上
国保・後期:課税所得145万円以上
80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円

年収 約156万~約370万円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保・後期:課税所得145万円未満等
18,000円
(年間上限144,000円)
57,600円 44,400円






Ⅱ 住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
Ⅰ 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)
8,000円 15,000円
自己負担限度額(月額)
所得区分 外来(個人ごと)
現役並み
年収 約1,160万円~
健保:標準報酬月額83万円以上
国保・後期:課税所得690万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
年収 約770万~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万円以上
国保・後期:課税所得380万円以上
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
年収 約370万~約770万円
健保:標準報酬月額28万円以上
国保・後期:課税所得145万円以上
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
一般
年収 約156万~約370万円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保・後期:課税所得145万円未満等
18,000円
(年間上限144,000円)
住民税非課税等
Ⅱ 住民税非課税世帯 8,000円
Ⅰ 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)
8,000円
自己負担限度額(月額)
外来+入院(世帯ごと)
所得区分 1~3回
現役並み
年収 約1,160万円~
健保:標準報酬月額83万円以上
国保・後期:課税所得690万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
年収 約770万~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万円以上
国保・後期:課税所得380万円以上
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
年収 約370万~約770万円
健保:標準報酬月額28万円以上
国保・後期:課税所得145万円以上
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
一般
年収 約156万~約370万円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保・後期:課税所得145万円未満等
57,600円
住民税非課税等
Ⅱ 住民税非課税世帯 24,600円
Ⅰ 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)
15,000円
自己負担限度額(月額)
外来+入院(世帯ごと)
所得区分 4回目以降※1
現役並み
年収 約1,160万円~
健保:標準報酬月額83万円以上
国保・後期:課税所得690万円以上
140,100円
年収 約770万~約1,160万円
健保:標準報酬月額53万円以上
国保・後期:課税所得380万円以上
93,000円
年収 約370万~約770万円
健保:標準報酬月額28万円以上
国保・後期:課税所得145万円以上
44,400円
一般
年収 約156万~約370万円
健保:標準報酬月額26万円以下
国保・後期:課税所得145万円未満等
44,400円
住民税非課税等
Ⅱ 住民税非課税世帯 24,600円
Ⅰ 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)
15,000円

同一の世帯で1年間(直近の12ヵ月)に高額療養費の支給を3回以上受けている場合は、4回目以降の自己負担限度額が軽減されます(多数回該当)。

利用するための手続きは?
説明

高額療養費を利用するには、「治療の前に申請をして窓口での支払いを軽減する方法」と、「治療を受けた後に払い戻しを申請する方法」があります。どちらの方法でも最終的に支払う自己負担額は同じです。

治療の前に申請をして窓口での支払いを軽減する方法

Section4 Page3 Diagram1
  • 70歳未満の方と70歳以上で所得区分が「住民税非課税等」と「現役並みⅠ・Ⅱ」の方

    医療費が高額になることが事前にわかっている場合は、加入している健康保険にあらかじめ「限度額適用認定証」の交付を申請しましょう。交付された認定証を医療機関に提示すると、窓口での支払いを自己負担の限度額までに抑えることができます。なお、住民税非課税等の方には、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付されます。

  • 70歳以上で所得区分が「一般」と「現役並みⅢ」の方

    事前の申請は不要です。70〜74歳の方は「高齢受給者証」を、75歳以上の方は「後期高齢者医療被保険者証」を医療機関の窓口に提出しましょう。窓口での支払いが自動的に自己負担の限度額までに抑えられます。

治療を受けた後に払い戻しを申請する方法

Section4 Page3 Diagram2

医療費を支払った後に、加入している健康保険に申請をすると、自己負担の限度額を超えた分が払い戻されます。
次のような場合などは、払い戻しを受けることができます。

  • 月のはじめから月末までの1ヵ月に、ひとつの医療機関に支払った医療費の合計額が、自己負担限度額を超えた場合
  • 複数の医療機関へ支払った医療費や同じ世帯の方の医療費の合計額(世帯合算※1)が、自己負担限度額を超えた場合
  • 多数回該当※2に当てはまり、自己負担の限度額が引き下げられた場合

払い戻しを申請する際に、医療機関から受け取った領収書が必要な場合がありますので、紛失しないように大切に保管しておきましょう。また、払い戻しは、診療を受けた月の翌月のはじめの日から2年前までさかのぼって申請することができます。

※1 世帯合算は、月のはじめから月末までの1ヵ月に複数の医療機関へ支払った医療費や、同じ医療保険に加入している同じ世帯の方の医療費を、合算することができる制度です。

※2 多数回該当は、同一の世帯で1年間(直近の12ヵ月)に高額療養費の支給を3回以上受けている場合に、4回目以降の自己負担限度額が軽減される制度です。

自己負担をさらに減らすしくみ
説明

「世帯合算」ってなに?

月のはじめから月末までの1ヵ月に複数の医療機関へ支払った医療費や、同じ医療保険に加入している同じ世帯の方の医療費を、合算することができる制度です。合算した額が自己負担の限度額を超えた場合は、加入している健康保険に申請をすることで払い戻しを受けることができます。

医療費の合算のしかたは、年齢によって異なります。

● 70歳未満の場合

ひとつの医療機関で月のはじめから月末までの1ヵ月に支払った医療費の自己負担額が21,000円以上のものを合算することができます。なお、ひとりの方が複数の医療機関へ支払った医療費も、21,000円以上の場合は合算できます。

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● 70歳以上の場合

医療機関で支払った医療費の自己負担額の金額に関係なく、すべての自己負担額を合算できます。

「多数回該当」ってなに?

同一の世帯で1年間(直近の12ヵ月)に高額療養費の支給を3回以上受けている場合に、4回目以降の自己負担限度額が軽減される制度です。

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わからないことがある時は…
説明

高額療養費制度の申請の手続きや利用のしかた、医療費のこと、日常生活で困っていることがあるときは、医療機関の相談室やソーシャルワーカーに相談しましょう。また、この制度は加入している健康保険によって内容が異なることがあります。詳しくは、健康保険の窓口にお問い合わせください。よくある質問をまとめたQ&Aもご参考にしてください。(参考:「Q&A よくあるご質問」)

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作成年月:2020年02月