あなたの受診準備シート

説明

受診するにあたって、ご自身の情報を整理してみましょう。

【使い方】
 1. 気になるポイントをチェック、入力しましょう。
 2. 入力画面を保存または印刷しましょう。
 3. 受診の際にメモとしてご活用ください。

Q1. いま、気になっているのはどんな症状ですか?

 

Q2. 症状に気が付いたときは、どのような状況でしたか?

・いつ頃ですか? 月頃

・どのような状況でしたか?

・どれくらいの症状でしたか?

Q3. 症状は、はじめて気が付いたときからどう変わってきましたか?

症状の変化をグラフにしてみましょう。はじめて症状が出たときからどう変わりましたか?

良い
少し良い
変わらない
少し悪い
悪い
はじめの頃
ヵ月前
ヵ月前
ヵ月前
いま

Q4. これまでにかかったことのある病気について整理しましょう。

 

Q5. いま飲んでいるおくすりについて整理しましょう。

 

Q6. これまでおくすりを飲んで、副作用などの気になった症状が出たことがありますか?

 

Q7. ご家族やご親族の病気について整理しましょう。

 

Q8. 日常の生活で困っていることや気になっていることはありますか?

 

Q9. 日常の生活で、これからの希望はありますか?

 
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作成年月:2020年10月